תובנות מחודשות לגבי תפקיד ההורמונים במניעת מחלות מגדריות עולות בעקבות מחקרים חדשים. את חלקם יש לזקוף דווקא לזכותו של מחקר "בריאות הנשים" מעורר המחלוקת. מה שחשוב הן המסקנות: טיפול מותאם אישית, שניתן במהלך חלון ההזדמנויות סמוך להפסקת המחזור, עשוי לתרום לאריכות החיים ובעיקר לאיכותם. מאת ד"ר איתן פאר*

 

וושינגטון, יולי 2002. שעת צהריים. צוות חוקרים ממרכז המחקר הלאומי בוושינגטון מכריז בכנס עיתונאים בינלאומי על הפסקה דרמטית של מחקר "בריאות הנשים", בטענה שנשים הנוטלות הורמונים חלופיים חשופות לסיכון מוגבר לחלות בסרטן שד ובמחלות לב. הממצאים מעוררים מהומה – נשים נכנסות לחרדות, אנשי מקצוע מרימים גבה.

אלא שהיום כבר ידוע שמסקנות המחקר היו שגויות, ושמחקר "בריאות הנשים" נחשב לגורם הנזק הגדול ביותר בהיסטוריה של הרפואה. גם החוקרים עצמם פרסמו (אפריל 2007, JAMA) "תיקון והבהרות", בהם ציינו את הטעות הגדולה שלהם. הסיבה:- כאשר נעשתה השוואה של ממצאי המחקר,בהתאם לחתך גיל, כלומר גיל 50-55, גיל 55-60, גיל 60-65 וכו', ניתן היה ללמוד על מגמות שונות בתכלית.

 

הטעות הזו נלמדת היום בכל בתי הספר לרפואה כהטיה קלאסית של תוצאות מחקר. הסיבה לכך היא, שקבוצת המחקר כללה נשים בנות 80-50, בהן כאלה שהחלו לקבל טיפול הורמונלי בהיותן בנות 80-70, כלומר 25-15 שנים לאחר המנופאוזה, ושמן הסתם, מפאת גילן המתקדם, כבר סבלו ממחלות אחרות. עובדה זו מסבירה את השכיחות הגבוהה של התקפי לב וגידולים סרטניים בשד בקרב קבוצת המחקר.

 

התרומה העיקרית של מחקר "בריאות הנשים" היא עריכת מחקרים חדשים, ומאמץ מדעי להגיע לעובדות מבוססות מחקר רפואי אמין ונכון. אלה תרמו להבנת התהליכים הקשורים בתחלואה ביחס לגיל, במיוחד במגדר הנשי, ולכניסתן לשוק של תרופות הורמונליות חדשות, העונות טוב יותר על צורכי הנשים ומאפשרות "תפירת" חליפה טיפולית ייחודית לכל אישה ואישה.

למעשה, המונח "רפואת גיל המעבר" הולך ונעלם, ובמקומו נכנס יותר ויותר לתודעה הרפואית המונח "רפואה מגדרית". כלומר, קיים שוני משמעותי בין הפיזיולוגיה של הנשים וזו של הגברים, והדבר מתבטא, בין השאר, בשכיחות שונה של מחלות ותסמינים. להלן סקירה של המחלות והתופעות הפיזיולוגיות והנפשיות, הקשורות בגיל המעבר.

 

 

כמה וכמה תסמינים עשויים להעיד על היותה של אישה בגיל המעבר, ואלה יכולים להופיע לפני הפסקת המחזור או אחריה, אם כי הם אינם תנאי הכרחי - יש נשים שסובלות מאחד התסמינים מכמה מהם או מכולם.

גלי-חום - לא אצל כולן, ולא באותה מידה או דחיפות, אבל יש להתחשב בהם, שכן ממצאים מראים, שהמוח מגן על עצמו מפני גלי החום באמצעות הפחתה של זרימת הדם למוח, תופעה בעלת השפעה על התקדמות של מחלות נוירולוגיות כמו אלצהיימר ופרקינסון.

הפרעות שינה - בדרך כלל מלווים בגלי חום. התעוררויות חוזרות במהלך הלילה וקושי בהירדמות לאחריהן. התוצאה: תשישות נפשית וגופנית, אובדן אנרגיות ניכר וירידה בחיוניות הבסיסית.

דיכאון ועצבנות יתר - שתי תופעות נפשיות, המאפיינות נשים בגיל המעבר. נטייה לדכדוך, המלווה בהעדר חשק ואנרגיה לפעולות בסיסיות בתפקוד היומיומי, ולתגובות קיצוניות לאירועים פעוטים וחסרי ערך.

השמנה - לאחר הפסקת הפעילות ההורמונלית, מתחיל תהליך של נסיגה במסת השריר ועלייה במסת השומן. מסת שומן זקוקה לפחות קלוריות לצורך קיום בסיסי. משום כך, די בשמירה על אותם הרגלי אכילה המשך אכילה, ללא הגברה של הפעילות הגופנית, כדי להביא לעלייה הדרגתית במשקל. כמו כן, בהעדר אסטרוגן נודד השומן ההורמונלי, כלומר זה שמצטבר אצל נשים בישבן ובירכיים בזמן הריון, לכיוון הבטן, כמו אצל גברים.

 

פגיעה ברקמות האלסטיות - בהעדר אסטרוגן הסיבים האלסטיים בגוף מתקשים, מאבדים את גמישותם ומתבקעים, מה שמביא לתופעות נלוות:

כלי דם - אובדן הגמישות – התוצאה-עלייה בלחץ הדם

מפרקים - קושי בתנועה, כאבים ואף עיוות של המפרקים.

נרתיק - אובדן הגמישות, התייבשות, העדר תגובה לגירוי מיני, כאבים ביחסי מין.

שלפוחית שתן – ירידה בקיבולת, דחיפות ותכיפות, השתנה מרובה בלילה, דלקות חוזרות בדרכי השתן.

עור- קמטים,שיעור יתר בפנים וכו'.

 

מחלות שונות נחשבות לתלויות גיל, חלקן כאלה הפוגעות בנשים יותר מאשר בגברים, או שהיחס בין שכיחותן בקרב גברים ונשים משתנה לאחר גיל המעבר. אלה כוללות מחלות עצם (אוסטיאופורוזיס), מחלות לב וכלי דם, מחלות של מערכת העצבים וסרטן.

איבוד מסת העצם ("בריחת סידן") קשור בכמה גורמים, החל מתורשה ואורחות חיים (עישון, למשל, מאיץ מאד בריחת סידן, העדר פעילות גופנית היא הרסנית לעצם ועוד), ועד חסרים בסידן ובוויטמין D והעדר אסטרוגן.

סידן - כמות הסידן היומית הנדרשת, כ-1,200 מ"ג, אינה מושגת מתזונה בלבד, ולכן יש להוסיף תכשירי סידן באופן קבוע החל מגיל 50.

ויטמין D - יצירתו בעור תלויה בחשיפה לשמש. אלא שאנשים מבוגרים יותר נוטים להיחשף פחות לשמש, מה עוד שבמקביל גם חלה ירידה ביכולת העור לייצר ויטמין D. ויטמין זה חשוב לספיגת הסידן מהמעי ולהטמעתו בעצמות, אבל יש לו גם תפקיד במערכת החיסונית. לפיכך מומלצת תוספת ויטמין D במינון יומי של 800-1,200 יחידות. עם זאת רצוי לעשות זאת לאחר בדיקת רמות הוויטמין בדם.

פעילות גופנית - פעילות בונה עצם מחייבת לחץ על העצמות. הליכה נחשבת לפעילות הגופנית האפקטיבית ביותר למניעת ירידה במסת העצם (כמו גם להמרצת זרימת הדם ללב, הריאות והשרירים). 45-30 דקות הליכה, 5 פעמים בשבוע, היא תדירות העונה על הצורך הזה.

תרופות -  תרופות רבות, הפועלת ברובן על האטת תהליך הרס העצם, מצויות כיום, ויעיל במיוחד בשימור מסת העצם הוא האסטרוגן. כמו כן מצויות בשימוש תרופות ייחודיות לעצם - פוסאלן, אקטונל, קאלציטונין, הורמון פארה-תאירואיד ועוד - הניתנות על ידי רופאים, המתמחים בטיפול באוסטיאופורוזיס משני לגיל המעבר.

 

מחלות אלה אחראיות לכמחצית מתמותת הנשים. הן נחשבות למחלות של מגדר זכרי ונדירות למדי בנשים כל עוד מתרחשת בגופן פעילות הורמונלית אסטרוגנית שחלתית (כלומר כל עוד יש להן מחזור חודשי), אולם לאחר הפסקת ייצור האסטרוגן מהשחלה חלים שינויים מטבוליים דרמטיים בגוף, התורמים לכך שסביב גיל 70 עולה התחלואה והתמותה של נשים מהתקפי לב ואירועים מוחיים על זו של גברים.

הסיבות לכך משולבות, וקשורות ברובן בהעדר אסטרוגן, תופעה הגורמת לכמה תהליכים:

 שינוי בייצור שומני הדם בכבד. חלה עלייה משמעותית ברמות הכולסטרול "הרע", LDL, שאחראי על היווצרות משקעי השומן בכלי הדם, חסימתם ומכאן התקפי הלב, ורמת הכולסטרול ה"טוב", HDL, המפרק את ה-LDL, יורדת.

 

טיפול מונע: הרפואה מציעה אמנם מכלול טיפולים תרופתיים, אבל עוד קודם לכך יש לשנות אורחות חיים – להיגמל מעישון ומצריכה מוגברת של סוכרים ושומני טראנס (בורקס, דברי מאפה על בסיס בצק עלים, מרגרינה וכו'), להרבות באכילת מזון עשיר בסיבים (ירקות, פירות, גרנולה, דגנים) ושמן זית וגבינות, ולעסוק בפעילות גופנית באופן שגרתי.

במקביל יכול הרופא לרשום תרופות להפחתת גורמי התחלואה ולאיזון רמות הסוכר והשומנים בדם ורמות לחץ הדם. באחרונה, אגב, הוחמרו הערכים המומלצים של שומני הדם התקינים, והורדו אל מתחת לרמות שהיו מקובלות בעבר.

לאסטרוגן פעילות מרובה בשימור תפקוד המוח, בריפוי נזקים דלקתיים, בחילוף חומרים, ביצירת מוליכים כימיים בין תאי העצב במוח, ובשימור הזיכרון. במקביל, כאשר מופיעים גלי חום, בהעדר אסטרוגן, חלה ירידה בזרימת הדם למוח. אלה הם חלק מהגורמים האחראים, ככל הנראה, לעובדה, שמחלת אלצהיימר שכיחה פי 4-3 בנשים לעומת גברים, שכיחותה עולה עם הגיל וחומרתה תלויה, בין יתר הגורמים, גם בעוצמה גלי החום ותדירותם.

מתן טיפול אסטרוגני, למשך שנים רבות, נמצא כיעיל ביותר למניעה והאטה של התקדמות מחלת אלצהיימר. אולם כדי להשיג את האפקט המיטיב המרבי יש להתחיל בטיפול בשלב מוקדם, ממש עם הפסקת המחזור. ולכן המושג "חלון ההזדמנויות" הטיפולי, שמוזכר גם בהקשר למניעת תחלואה קרדיאלית (ראו מסגרת) חל גם כאן.

 

התובנה על הקשר בין ההורמונים וסרטן השד הולכת ומתבהרת רק בשנים האחרונות. שיא פעילות האסטרוגן אצל הנשים מתרחשת בשנות העשרה והעשרים לחייהן, אלא שבגיל זה שכיחות סרטן השד נמוכה מאוד. היא עולה דווקא לאחר הפסקת המחזור, וככל שמתרחקים ממנו.

סרטן שד הוא אחד מגידולי הסרטן שקצב התפתחותם הוא האיטי ביותר. מרגע שמתפתח תא סרטני עוברות 8-7 שנים לפני שניתן לזהותו באמצעי הדמיה כמו ממוגרפיה או MRI , ועוד שנה-שנתיים כדי שאפשר יהיה לגלותו בבדיקה ידנית מיומנת - ועדיין הגידולים ממוקדים ברקמת השד עצמה וניתנים להסרה שלמה.

מחקרי התצפית, כמו מחקר בריאות הנשים שהוזכר, מצאו תופעה מאד מעניינת, שמשום מה לא באה לידי ביטוי תקשורתי מספיק. בנשים לאחר כריתת רחם, שטופלו באסטרוגן בלבד, ללא פרוגסטרון (שתפקידו להגן על רירית הרחם משינויים סרטניים שעלול האסטרוגן לגרום), נמצאה ירידה בשכיחות סרטן השד(!).

כדי לשפוך אור על פרדוקס זה בוצעו מחקרים בביולוגיה מולקולרית, בהם בדקו מרכיבים שונים, המצויים בתוך תאי סרטן השד לעומת תאי רקמת שד בריאה. ממחקרים אלה עלה, שכדי להתחלק, זקוק כל תא בשד לאסטרוגן. כל עוד הוא מקבל את האסטרוגן מהדם, הוא מסתפק בכך. אולם כאשר פוסקת אספקת האסטרוגן, בגיל המעבר, מופעלת מערכת אנזימטית, הנקראת ארומאטאז, והיא המייצרת עבורו, מכולסטרול, את כל כמות האסטרוגן שהוא צריך. אמנם אסטרוגן זה מעט שונה מהאסטרוגן השחלתי (אסטרוגן לעומת אסטראדיול), אבל הוא מווסת את אפשרות החלוקה וריבוי התאים. פעילות מערכת הארומאטז עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מייצור האסטרוגן השחלתי (המדכא ארומאטאז).

גילוי זה שפך אור על שאלות כמו מדוע אסטרוגן בלבד מוריד שכיחות סרטן השד (דיכוי ארומאטאז), מדוע שכיחות סרטן השד עולה עם הגיל (הגברת פעילות הארומאטאז) וכיצד לטפל היום במקרים של סרטן שד (תרופות מעכבות ארומאטאז).

ההשלכות מבחינת הטיפול ההורמונלי היו מיידיות. פותחו והוכנסו לשימוש תכשירים עם סוגים חדשים של פרוגסטרון (כמו אנג'ליק,), או הפחתה במינון הפרוגסטרון או שילוב של פרוגסטרון ישירות לרחם וכמעט ללא ספיגה סיסטמית (התקן מירנה) ביחד עם אסטרוגן, או מתן ההורמונים בדרכי ספיגה אחרות, כגון מדבקות לעור.

 

התופעות הקשורות לגיל המעבר גורמות לפגיעה קשה באיכות החיים וכאמור אף מקצרות חיים. סקרים על היענות או חוסר היענות לטיפול הורמונלי מצביעים על שלושה גורמים עיקריים אותם לוקחת האישה בחשבון בבואה לשקול האם לקבל טיפול או לא: פחד ממוות, פחד מסיבוכים ופחד מסיכונים בריאותיים. אלא שמרבית פחדים אלה קשורים בדעות קדומות או בתפיסות שעל פי רוב אין להן בסיס רפואי מדעי - שמועות, כתבות אינטרנטיות או עיתונאיות שלא בהכרח מבוססות על עובדות, סיפורים אישיים מקריים ואקראיים ועוד.

כדי לקבל החלטה מושכלת בעניין, מוטלת על הרופא החובה לתת מידע מבוסס עובדות, לשתף את המטופלת תוך הצגה מאוזנת, מדעית ומבוססת של הנושא. יש להבין את הפחדים, החששות והתהיות ולהתמודד איתם ביחד מתוך כבוד לרצון המטופלת לדעת מדוע, איך, כמה ולמה עליה לקבל טיפול. החובה להתאים טיפול באופן אישי, תוך שימוש ב"חלון ההזדמנויות", מייד עם הכניסה לגיל המעבר ולא שנים רבות לאחריו, הם אלה שיגבירו המודעות וההתמדה בטיפול, ויסייעו להפיק ממנו את המיטב.

 

ירידה בחשק מיני נצפית אצל מרבית הנשים (והגברים) לאחר גיל 50. היא מיוחסת למספר גורמים, כגון יובש בנרתיק, העדר רטיבות של הנרתיק ( שוב כתוצאה מהעדר אסטרוגנים). ירידה בקולטנים לגירוי מיני באזור הדגדגן, העדר גיוון וגורמים נוספים, חלקם פסיכולוגיים וחלקם אנטומיים.

ניסיונות לטפל בירידה בחשק המיני, באמצעות מתן אסטרוגן לנרתיק לצורך חזרה של הרטיבות והאלסטיות, או מתן טסטוסטרון או במדבקה או בג'ל (ישירות על הדגדגן), מוכתרים בהצלחה ודווחו כמשפרי חשק מיני. גם שיפור התפקוד המיני אצל בן הזוג הקבוע, בעיקר באמצעות תרופות מעודדות זקפה, משפר בעקיפין את החשק המיני אצל הנשים בגיל המעבר.

 

האסטרוגן ידוע ביכולתו למנוע היצרות של כלי הדם, לשמר את גמישותם, למנוע שקיעת שומנים ויצירת רובד טרשתי על דפנות כלי הדם ועוד. אלא שכדי לעשות את כל הפעולות המיטיבות האלה, עליו לפעול על כלי דם בריאים.

כלומר, קיים "חלון הזדמנויות", שהולך ונסגר סמוך למועד הפסקת הפעילות ההורמונלית, מועד בו מופיעים תסמיני גיל המעבר. ניצול של חלון זה, בטרם יתחילו משקעי השומן להצטבר על דפנות כלי הדם, חיוני כדי לתת את הטיפול ההורמונלי בביטחון יחסי וכדי להפיק ממנו את מירב היעילות וההשפעה המיטיבה.